Extension by best poker site the nr. 1 poker site.

Kérem, hogy minden adatot pontosan adjanak meg, és két helyen is írják alá! Köszönöm.

Bejelentkezési a háziorvosi körzetbe lap letöltése pdf formátumban

 

Háziorvosi szolgáltatóhely megnevezése:

Promo-Med Kft.

Eng. Szám: 6590-5/2005 

Rendelő címe: 9081 Győrújbarát, Rákóczi u. 2.

 

Név:

 

Lánykori név:

 

Születési hely,idő:

 

Édesanyja neve:

 

Állandó lakcím:

 

Ideiglenes lakcím:

 

Lakás- és mobiltelefonszám:

 

Email cím:

 

TAJ-szám:

 

Jogosítvány típusa:

 

Jogosítvány érvényessége:

 

Munkaköre, foglalkozása:

 

Jelenlegi háziorvosa:

 

Rendelőjének címe:

 

Allergia (gyógyszer, étel, pollen, egyéb):

 

Rendszeresen szedett gyógyszerek (pontos megnevezés, kiszerelés, adag):

 

Előző betegségek (családtagoknál, szülőknél):

 

gyermekkori fertőző betegségek:

 

magas vérnyomás:

 

cukorbetegség:

 

ideg-elme betegség:

 

daganatos betegség:

 

pajzsmirigy betegség:

 

egyéb:

 

Műtétek (mikor,milyen műtét):

 

Egyéb fontos közlendők:

 

Nyilatkozom, hogy szabad akaratomból váltottam háziorvost.

 

Dátum:

 

Aláírás:

 

Az orvosi kartonját mi kérjük ki az előző háziorvosától. Köszönjük, hogy megtisztel bennünket a bizalmával. Dr. Palla Roland háziorvos és Golub Éva diplomás ápoló

 

 

Tisztelt Kolléganő/ Kolléga!

 

Az alábbi beteg további kezelését nyilatkozata alapján vállalom. Kérem, hogy a törzskartonját juttassa el hozzám.

Név:

 

TAJ:

 

Lakcím:

 

Születési hely, idő:

 

 

Nyilatkozat

 

Én, __________________________ kijelentem, hogy ezentúl a személyemet illető

háziorvosi teendőkkel Dr. Palla Roland háziorvost bízom meg. Kérem, hogy ezen

nyilatkozatom alapján az egészségügyi törzskartonomat, illetve a korábbi

gyógykezelésemre vonatkozó dokumentációt vagy annak kivonatát postai úton

szíveskedjen az új háziorvosomnak eljuttatni.

 

Egészségügyi dokumentációm Dr.____________________________ háziorvosnál van.

 

A jelenlegi háziorvosom rendelőjének

 

címe:___________________________________________________

 

 

Győrújbarát, ________________________ _____________________

beteg aláírása

 

Postázási cím: Promo-Med Kft., Győrújbarát, Rákóczi u. 2. 9081

 

Tisztelettel:

Dr. Palla Roland

 

 

PR design 2013. Joomla templates 2.5.